ବିଜ୍ଞପ୍ତି (ବିଜ୍ଞପ୍ତି ସଂଖ୍ୟା ଏସ.ଆର.ଓ ୨୧୯/୧୯ ତା ୨୪ ଫେବ୍ରୁଆରି ୧୯୯୪) ବାଳୁତ ଶ୍ରମ (ନିଷେଧ ଓ ନିୟନ୍ତ୍ରଣ) ଆଇନ ୧୯୮୬ ର ଆଇନ ସଂଖ୍ୟା ୬୧ )ର ଧାରା ୧୮(୧) ର ପ୍ରୟୋଜନାର୍ଥେ ଓଡିଶା ସରକାରଙ୍କ ଶ୍ରମ ଓ ନିଯୁକ୍ତି ବିଭାଗ ଦ୍ଵାରା ପ୍ରସ୍ତୁତ ବିଜ୍ଞପ୍ତି (No-9628-III-3-20/93-L.E,dated 26 th july 1993) ଭିତ୍ତିରେ ଓଡିଶା ବାଳୁତ ଶ୍ରମ(ନିଷେଧ ଓ ନିୟନ୍ତ୍ରଣ ନିଯମାବଳି 1993 ର ଚିଠା ଦଲିଲ ଓଡିଶା ଅସାଧାରଣ ଗେଜେଟର ସଂସ୍କରଣ ସଂଖ୍ୟା ୧୧୫୪ ତାରିଖ ୨୩ ଅଗଷ୍ଟ ୧୯୯୩ ରେ S.R.O No. 700/93 ଭାବେ ବିଜ୍ଞପ୍ତି ଲାଭ କରିଥିଲା ;ଏହାର ଉଦ୍ଦେଶ୍ୟ ଥିଲା , ଏହା ଦ୍ଵାରା ପ୍ରଭାବିତ ହେଉଥିବା ସମସ୍ତ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ଠାରୁ ଓଡିଶା ଗେଜେଟରେ ବିଜ୍ଞପ୍ତି ପ୍ରକାଶ ପାଇବାର ଦୁଇମାସ ଭୀତରେ ଆପତ୍ତି ଓ ପରାମର୍ଶ ଆମନ୍ତ୍ରଣ କରିବା । କିନ୍ତୁ ଉକ୍ତ ସମୟ ଅବଧି ଭୀତରେ ଏହା ଚିଠା ଦଲିଲ ଉପରେ କୌଣସି ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ଠାରୁ କିଛି ଆପତ୍ତି ବା ପରାମର୍ଶ ହସ୍ତଗତ ହୋଇନାହିଁ । ସୁତରାଂ ବର୍ତ୍ତମାନ ଉକ୍ତ ଆଇନର ଧାରା 13 ଓ ଧାରା 18 ବଳରେ ଅର୍ପିତ କ୍ଷମତାବଳିର ପ୍ରୟୋଗ କରିବାକୁ ଯାଇ ରାଜ୍ୟ ସରକାର ଏତଦ୍ଵାରା ନିମ୍ନଲିଖିତ ନିୟମାବଳି ପ୍ରଣୟନ କରୁଛନ୍ତି । ଧାରା-୧ ସଂକ୍ଷିପ୍ତ ଶିରୋନାମା ଓ ପ୍ରାରମ୍ଭ (୧) ଏହି ନିୟମାବଳି ଓଡିଶା ବାଳୁତ ଶ୍ରମ (ନିଷେଧ ଓ ନିୟନ୍ତ୍ରଣ ) ନିୟମାବଳି ୧୯୯୪ ବୋଲି କଥିତ ହୋଇପରେ । ଏହା ଓଡିଶା ଗେଜେଟରେ ପ୍ରକାଶ ପାଇବା ତାରିଖରୁ ବଳବତ୍ତର ହେବ । ଧାରା – ୨ ,ସଂଜ୍ଞାସମୂହ ପରିପ୍ରେକ୍ଷୀ ଅନ୍ୟଥା ଆବଶ୍ୟକ କରୁନଥିଲେ , ଏହି ନିୟମାବଳି: “ ଆଇନ” ର ଅର୍ଥ ବାଳୁତ ଶ୍ରମ(ନିଷେଧ ଓ ନିୟନ୍ତ୍ରଣ)ଆଇନ(୧୯୮୬ ର ଆଇନ ସଂଖ୍ୟା ୬୧) “ କମିଟି” ର ଅର୍ଥ ଆଇନର ଧାରା ୫(୧) ଅଧୀନରେ ଗଠିତ ବାଳୁତ ଶ୍ରମ ବୈଷୟିକ ଉପଦେଷ୍ଟା କମିଟି “ ଚେୟାରମାନ” ର ଅର୍ଥ ଆଇନର ଧାରା ୫(୨)ଅଧୀନରେ ନିଯୁକ୍ତ କମିଟିର ଚେୟାରମାନ । ଫର୍ମ” ର ଅର୍ଥ ଏହି ନିୟମାବଳିରେ ବିନିର୍ଦ୍ଧିଷ୍ଟ ହୋଇଥିବା ଏକ ଫର୍ମ । “ ରେଜିଷ୍ଟର “ ଅର୍ଥ ଆଇନର ଧାରା-୧୧ ଅଧୀନରେ ଅନୁରକ୍ଷିତ ହେବାକୁ ଥିବା ରେଜିଷ୍ଟର । “ ଅନୁସୂଚି “ର ଅର୍ଥ ଆଇନର ଧାରା-୧୧ ଅଧୀନରେ ଅନୁରକ୍ଷିତ ହେବାକୁ ଥିବା ରେଜିଷ୍ଟର । “ଧାରା“ଅର୍ଥ ଆଇନର ଏକ ଧାରା । ଅନ୍ୟ ଯେଉଁ ସମସ୍ତ ଶବ୍ଦାବଳି ଓ ଅଭିବ୍ୟକ୍ତିସମୂହ ଏହି ନିୟମାବଳୀ ବ୍ୟବହୃତହୋଇଛି ଅଥଚ ସଂଜ୍ଞାୟିତ ହୋଇନାହିଁ , ସେଗୁଡିକ ଯଥାକ୍ରମେ ସେହି ଅର୍ଥ ବହନ କରିବ , ଯାହାକି ଆଇନରେ ନ୍ୟସ୍ତ ହୋଇଛି । ଧାରା-୩. ଶ୍ରମ ନିର୍ଘଣ୍ଟ ଆଇନର ଧାରା ୭(୧)ଅନୁଯାୟୀ ଯେତିକି ଘଣ୍ଟାର ଶ୍ରମକୁ ନେଇ ଗୋଟିଏ ସାଧାରଣ ଶ୍ରମଦିବସ ଗଠିତ ହୁଏ , ତାହା ହେଉଛି ଚାରିଘଣ୍ଟା ଅଧେ, ଯାହା ମଧ୍ୟରେ ଅନ୍ତର୍ଭୁକ୍ତ ରହିଛି ପ୍ରଥମ ତିନି ଘଣ୍ଟାର ଶ୍ରମ ପରେ ଏକ ଘଣ୍ଟାର ବିଶ୍ରାମ । ଧାରା-୪ . ଧାରା୧୧ ଅଧୀନରେ ରେଜିଷ୍ଟର ଅନୁରକ୍ଷଣ :- ପ୍ରତି କାର୍ଯ୍ୟସ୍ଥଳର ପରିଚାଳକ ଫର୍ମ- ଏ ରେ ସେହିସବୁ ବାଳୁତମାନଙ୍କ ପାଇଁ ଏକ ରେଜିଷ୍ଟର ଅନୁରକ୍ଷଣ କରିବେ , ଯେଉଁମାନଙ୍କୁ ଶ୍ରମରେ ନିଯୁକ୍ତ କରାଯାଇଛି ଅଥବା ଶ୍ରମ କରିବା ପାଇଁ ଅନୁମତି ଦିଆଯାଇଛି । ବାର୍ଷିକ ଭିତ୍ତିରେ ଏହି ରେଜିଷ୍ଟର ଅନୁରଖିତ ହେବ, କିନ୍ତୁ ପରିଶେଷ ତଥ୍ୟଦରଜ ହେବା ତାରିଖରୁ ତିନିବର୍ଷ ସମୟ ଅବଧି ପାଇଁ ଏହାକୁ ସମ୍ପୃକ୍ତ ନିଯୁକ୍ତିକର୍ତ୍ତାଙ୍କ ଦ୍ଵାରା ସାଇତା ରଖାଯିବ । ଧାରା -୫ ବୟସ ସାର୍ଟିଫିକେଟ :- ୧ ଯେଉଁସବୁ କିଶୋର ବ୍ୟକ୍ତି ଅନୁସୂଚିର ଭାଗ- ଏ ରେ ସୂଚିତ ହୋଇଥିବା କୌଣସି ଶ୍ରମକାର୍ଯ୍ୟରେ ଅଥବା ଅନୁସୂଚୀର ଭାଗ- ବି ରେ ସୂଚିତ ଥିବା ଶ୍ରମପ୍ରକ୍ରିୟା ସମୂହ ପରିଚାଳିତ ହେଉଥିବା କୌଣସି କାର୍ମଶାଳାରେ ନିଯୁକ୍ତ ହୋଇଥାନ୍ତି ବା ନିଯୁକ୍ତି ଚାହୁଁଥାନ୍ତି , ସେମାନେ ଜଣେ ଇନିସପେକ୍ଟର ଚାହିଁବା ମତେ ତାଙ୍କ ନିକଟରେ ଯଥୋଚିତ ମେଡିକାଲ କର୍ତ୍ତୃପକ୍ଷଙ୍କ ଠାରୁ ସଂଗୃହିତ ନିଜର ବୟସ ସାର୍ଟିଫିକେଟ ଦାଖଲ କରିବେ । ଉପଧାରା (୧) ରେ ଉଦ୍ଦେଶ୍ୟାର୍ଥେ ଯଥୋଚିତ ମେଡିକାଲ କର୍ତ୍ତୃପକ୍ଷ ରୂପେ ସେହି ବ୍ୟକ୍ତି ବିବେଚିତ ହେବେ , ଯେ କି ଏକ ଜିଲ୍ଲାର ସହକାରୀ ସିଭିଲ ସର୍ଜନ ପାହ୍ୟାରୁ ନିମ୍ନରେ ନଥିବା ଜଣେ ସରକାରୀ ମେଡିକାଲ ଅଫିସର ହୋଇଥିବେ ଅଥବା ରାଜ୍ୟ କର୍ମଚାରୀ ବୀମା ଡାକ୍ତରଖାନା ବା ହସପିଟାଲରେ ସମାନ ପାହ୍ୟା ବିଶିଷ୍ଟ ଜଣେ ନିୟମିତ ଡାକ୍ତର ଭାବେ କର୍ତ୍ତବ୍ୟରତ ଥିବେ । ଉପଧାରା (୧) ରେ ସୂଚିତ ହୋଇଥିବା ବୟସ ସାର୍ଟିଫିକେଟ ଫର୍ମ “ ବି” ରେ ଇସୁ କରାଯିବ ଏବଂ ଏଥିପାଇଁ କୌଣସି ଫିସ ଲାଗୁ ହେବନି । ଧାରା ୬. ବିପଦସଙ୍କୁଳ କାର୍ଯ୍ୟକ୍ଷେତ୍ର ଗୁଡିକରେ ବାଳୁତ ଶ୍ରମ ନିଯୋଜନକୁ ନିଷିଦ୍ଧ କରାଯାଇଛି : ନିମ୍ନୋକ୍ତ କାର୍ଯ୍ୟକ୍ଷେତ୍ରଗୁଡିକ ବିପଦସଙ୍କୁଳ ବୋଲି ବିବେଚିତ ହେବ ଏବଂ ଏ ସବୁତିରେ ବାଳୁତଶ୍ରମକୁ ନିଷିଦ୍ଧ କରାଯିବ, ଯଥା : ଜଳଶକ୍ତି – ଚାଳିତ ପ୍ରକ୍ରିୟା ବ୍ୟତିରେକ ବିଜୁଳି – ଚାଳିତ ପ୍ରକ୍ରିୟା , ଧାତବ ବ୍ୟବସାୟ କ୍ଷେତ୍ରରେ ବ୍ୟବହୃତ ହେଉଥିବା ଗୁଣ୍ଡକରା ମେସିନ,ଗଲୋଟିନ ମେସିନ , ପ୍ଳେଟଗୁଡିକର ଚକ୍ରାକାର କରତକଟା ତଥା ମୁଦ୍ରଣ ଯନ୍ତ୍ର ସମେତ ବିପଜ୍ଜନକ ମେସିନ ସମୂହ ; ଗତିଶୀଳ ମେସିନ ଦ୍ଵାରା ସମ୍ପାଦିତ କାର୍ଯ୍ୟପ୍ରକ୍ରିୟା । ସ୍ଵୟଂଚାଳିତ ମେସିନସମୂହ ; ଯେଉଁ କାର୍ଯ୍ୟରେ ଜଣେ ପୁଅ ପିଲାକୁ ୧୬ କେଜି ଠାରୁ ଅଧିକ ଏବଂ ଜଣେ ଝିଅ ପିଲାକୁ ୧୩ କେଜି ଠାରୁ ଅଧିକ ଓଜନ ବୋହିବାକୁ ପଡିଥାଏ । ବିସ୍ପୋରକ ସାମଗ୍ରୀସମୂହ । ବାହ୍ୟ ଧୂଳିକଣା , ବାଷ୍ପ ଇତ୍ୟାଦି । ରାସାୟନିକ ଏବଂ ବିଷାକ୍ତ ପଦାର୍ଥର ସଂସ୍ପର୍ଶ;ଏବଂ ତୁଳା ଭିଣା । ଧାରା- ୭ :- ବାଳୁତ ଶ୍ରମକୁ ସୁରକ୍ଷା ପ୍ରଦାନ :- ବାଳକଶ୍ରମିକମାନଙ୍କୁ ନିୟୋଜିତ କରୁଥିବା ସଂସ୍ଥା ନିମ୍ନୋକ୍ତ କାର୍ଯ୍ୟକ୍ଷେତ୍ରଗୁଡିକରେ ବାଳଶ୍ରମିକମାନଙ୍କୁ ନିମ୍ନମତେ ସୁରକ୍ଷା ଯୋଗାଇଦେବେ , ଯଥା :- ଆଖିର ସୁରକ୍ଷା – ନିମ୍ନୋକ୍ତ କାର୍ଯ୍ୟପ୍ରକ୍ରିୟାରେ ଆଖିର ସୁରକ୍ଷା ଉଦ୍ଦେଶ୍ୟରେ ଉପଯୁକ୍ତ ପରୀକ୍ଷା ଏବଂ ଆବଶ୍ୟକୀୟ ଚଷମା ଯୋଗାଇ ଦିଆଯିବ ଯଥା :- ଇଲେକଟ୍ରିକ ଓଜେଡୱାଇ – ଆସେଟାଇଲିନ ଦ୍ଵାରା ଧାତବଦ୍ରବ୍ୟ ୱେଲଡିଙ୍ଗ ଏବଂ କଟିଂ ବା ସେହିପରି ପ୍ରକ୍ରିୟାମାନ । ଫର୍ଣ୍ଡେସ ସହ ଜଡିତ ସମସ୍ତ କାର୍ଯ୍ୟ ଯେଉଁଠି ଅନ୍ୟୁଚ୍ଚଳ ଆଲୋକରଶ୍ମୀକୁ ସାମନା କରବାର ଆଶଙ୍କା ଥାଏ । ଧାତବଦ୍ରବ୍ୟଗୁଡିକର କଟିଂ ବା ଭଙ୍ଗାଗଢା ପ୍ରକ୍ରିୟାମାନ ଏବଂ ଆଖି ପ୍ରତି ବିପଦର ଆଶଙ୍କା ଥିବା ଅନ୍ୟ ଯେ କୌଣସି କାର୍ଯ୍ୟପ୍ରକ୍ରିୟା । ଯନ୍ତ୍ରପାତିଗୁଡିକର ଅବଦ୍ଧିକରଣ ଅଗ୍ନି ଓ ବିସ୍ପୋରକ ଦ୍ରବ୍ୟ ଜନିତ ବିପଦରୁ ସୁରକ୍ଷା ଦାହ୍ୟ ତରଳପଦାର୍ଥର ରିକେଜ ବିପଦରୁ ସୁରକ୍ଷା ଏବଂ ନିବୁଜ ଭେସଲଗୁଡିକର ସେଫଟି ଇଲଭ, ଯାହା ମଧ୍ୟରେ ଗ୍ୟାସ ପ୍ରବାହିତ ହୋଇଥାଏ ଏବଂ ଯେଉଁଠି ବାୟୁଚାପ ବିପଜ୍ଜନକ ମାତ୍ରାରେ ବୃଦ୍ଧି ପାଇବାର ଆଶଙ୍କା ଥାଏ । ଯେଉଁସ୍ଥଳ ବର୍ଜ୍ଜବସ୍ତୁର ଉଦଗୀରଣ ଫଳରେ ବାତାବରଣ ବିପନ୍ନ ବା ବିଷାକ୍ତ ହେବାର ଆଶଙ୍କା ଥିବ, ସେପରି ସ୍ଥଳେ ତାହାକୁ ରୋକିବା ପାଇଁ ପର୍ଯ୍ୟାପ୍ତ ସତର୍କତାମୂଳକ ପଦକ୍ଷେପ ଗ୍ରହଣ କରାଯିବ । ଯେଉଁସ୍ଥଳେ ବିପଜ୍ଜନକ ଗ୍ୟାସ ବା ଧୂଆଁ ନିର୍ଗତ ହେବାର ଆଶଙ୍କା ଥିବ, ସେପରି ସ୍ଥଳେ କାର୍ଯ୍ୟପ୍ରକ୍ରିୟାରେ ବ୍ୟବହୃତ ହେବା ପାଇଁ ଶ୍ଵାସଯନ୍ତ୍ର ଯୋଗାଇ ଦିଆଯିବ । ଧାରା -୮ – ସ୍ୱାସ୍ଥ୍ୟ – ସୁରକ୍ଷା ପାଇଁ ପଦକ୍ଷେପମାନ :- ପ୍ରତି କାର୍ଯ୍ୟସଂସ୍ଥାକୁ ପରିଷ୍କାର ରଖାଯିବ ଏବଂ ନର୍ଦ୍ଦମା, ନାଳ ବା ଅନ୍ୟ କୌଣସି ବର୍ଜ୍ୟସ୍ଥଳରୁ ନିର୍ଗତ ମଇଳାରୁ ମୁକ୍ତ ରଖାଯିବ । ପ୍ରତି କାର୍ଯ୍ୟସଂସ୍ଥାରେ କାର୍ଯ୍ୟପ୍ରକୋଷ୍ଠ ଭୀତରେ ଏକ ସ୍ୱାସ୍ଥ୍ୟପ୍ରଦ ବାତାବରଣ ସୃଷ୍ଟି କରିବା ତଥା ବଜାୟ ରଖିବା ପାଇଁ ଫଳପ୍ରଦ ଓ ଉପଯୁକ୍ତ ବ୍ୟବସ୍ଥାମାନ ଗ୍ରହଣ କରାଯିବ ଏବଂ ଏହି ଉଦ୍ଦେଶ୍ୟରେ ନିମ୍ନୋକ୍ତ ସୁବିଧାମାନ ଯୋଗାଇ ଦିଆଯିବ ଯଥା :- ମୁକ୍ତ ବାୟୁର ସଂଚାଳନ ପାଇଁ ପର୍ଯ୍ୟାପ୍ତ ବାୟୁ ଚଳାଚଳର ବ୍ୟବସ୍ଥା କରାଯିବ ,ଏବଂ ଶ୍ରମିକମାନଙ୍କର ଯଥୋଚିତ ସ୍ଵାଚ୍ଛଦ୍ୟ ପାଇଁ ତଥା ସେମାନଙ୍କର ସ୍ୱାସ୍ଥ୍ୟ ପ୍ରତି ସମ୍ଭାବ୍ୟ ହାନିକୁ ଏଡାଇବା ଉଦ୍ଦେଶ୍ୟରେ ଉପଯୁକ୍ତ ତାପମାନ ବଜାୟ ରଖାଯିବ । ପ୍ରତି କାର୍ଯ୍ୟସଂସ୍ଥାରେ ନିୟୋଜିତ ହୋଇଥିବା ସମସ୍ତ ବାଳଶ୍ରମିକଙ୍କ ପାଇଁ ଯଥେଷ୍ଟ ପରିମାଣରେ ଉପଯୁକ୍ତ ପାନୀୟ ଜଳ ଯୋଗାଇ ଦେବା ଉଦ୍ଦେଶ୍ୟରେ ସେମାନଙ୍କ ପାଇଁ ସୁବିଧାଜନକ ହେଉଥିବା ସ୍ଥାନମାନଙ୍କରେ ଫଳପ୍ରଦ ବ୍ୟବସ୍ଥା ସ୍ଥାନିତ କରାଯିବ ଏବଂ ବଜାୟ ରଖାଯିବ । ପ୍ରତି କାର୍ଯ୍ୟସଂସ୍ଥାରେ ଯଥେଷ୍ଟ ପରିମାଣର ପାଇଖାନା ଏବଂ ମୂତ୍ରାଗାରର ବ୍ୟବସ୍ଥା କରାଯିବ । ଧାରା - ୯. ନିରାପତ୍ତା ସମ୍ବନ୍ଧୀୟ ଶିକ୍ଷାଦାନ :- ବାଳଶ୍ରମିକମାନଙ୍କୁ ନିୟୋଜନ କରୁଥିବା ପ୍ରତି ସଂସ୍ଥା ବାଳଶ୍ରମିକମାନେ କାର୍ଯ୍ୟରେ ନିଯୁକ୍ତ ହେବା ପୂର୍ବରୁ ସେମାନଙ୍କୁ ନିରାପତ୍ତା ସଂବନ୍ଧୀୟ ପର୍ଯ୍ୟାପ୍ତ ଶିକ୍ଷା ପ୍ରଦାନ କରିବେ । ଫର୍ମ ଫର୍ମ ”ଏ” [ ନିୟମ ୪(୧) ଅଧୀନରେ କାର୍ଯ୍ୟସ୍ଥଳୀ ପରିଚାଳକଙ୍କ ଦ୍ଵାରା ଅନୁରକ୍ଷିତ ହେବାକୁ ଥିବା ରେଜିଷ୍ଟର ] ବର୍ଷ ............... ନିଯୁକ୍ତିକର୍ତ୍ତାଙ୍କ ନାମ ଓ ଠିକଣା ..................................................................କାର୍ଯ୍ୟସ୍ଥଳର ନାମ ........................................ ସଂସ୍ଥାଦ୍ଵାରା ସମ୍ପାଦିତ ହେଉଥିବା କାର୍ଯ୍ୟର ପ୍ରକୃତି କ୍ରମ ସଂଖ୍ୟା ବାଳୁତର ନାମ ପିତାର ନାମ ଜନ୍ମ ତାରିଖ ସ୍ଥାୟୀ ଠିକଣା କେଉଁ ତାରିଖରୁ ସଂସ୍ଥାରେ ଯୋଗଦାନ କରିଛି ଯେଉଁ କାର୍ଯ୍ୟରେ ନିଯୁକ୍ତ ହୋଇଛି ତାହା କେଉଁ କରିବାକୁ ପଡେ ଦୈନିକ କେତେ ଘଣ୍ଟାର କାର୍ଯ୍ୟ କରିବାକୁ ପଡେ ବିଶ୍ରାମ ପାଇଁ ବିରତିର ଅବଧି ପଇଠ ହୋଇଥିବା ମଜୁରି ପରିମାଣ ମନ୍ତବ୍ୟ ୧ ୨ ୩ ୪ ୫ ୬ ୭ ୮ ୯ ୧୦ ୧୧ ଫର୍ମ “ବି” ବୟସ ସାର୍ଟିଫିକେଟ [ଦ୍ରଷ୍ଟବ୍ୟ –୫ (୩)] ସାର୍ଟିଫିକେଟ ସଂଖ୍ୟା :- ............................................ ମୁଁ ଏହାଦ୍ଵାରା ସ୍ବୀକୃତୀ ଦେଉଛି ଯେ , ମୁଁ ବ୍ୟକ୍ତିଗତ ଭାବେ (ନାମ)........................ ଯେ କି ............................... ର ଅଧିବାସୀ ...............................ଙ୍କର ପୁତ୍ର/କନ୍ୟା ଅଟନ୍ତି , ତାଙ୍କୁ ପରୀକ୍ଷା କରିଛି ଏବଂ ତାହାର ବୟସ ଚଉଦବର୍ଷ ଅତିକ୍ରମ କରିସାରିଛି ଏବଂ ମୋଦ୍ଵାରା ସମ୍ପାଦିତ ପରୀକ୍ଷାରୁ ଯାହା ମୋଟାମୋଟି ନିଷ୍ପନ୍ନ ହୋଇଛି ତାହାହେଲା ତାଙ୍କର ବୟସ ହେଉଛି ................... ବର୍ଷ (ଅତିକ୍ରାନ୍ତ) । ତାଙ୍କର ପରିଚୟାତ୍ମକ ସନ୍ତକ ରୂପେ ଏଠାରେ ସ୍ଥାନିତ ହେଲା .............................ବୃଦ୍ଧାଙ୍ଗୁଠି ଚାପ/ବାଳୁତର ସ୍ଵାକ୍ଷର ......................... ସ୍ଥାନ :..................................... ତାରିଖ ........................................... ମେଡିକାଲ କର୍ତ୍ତୃପକ୍ଷ ପଦବୀ ଆଧାର- ହିନ୍ଦ ମଜଦୂର ସଭା , ଓଡିଶା